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    绵阳富临医院创建三级乙等综合医院评审工作简报第三期

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    • 更新时间:2019-10-10

           我院创“三乙”工作处于整改完善阶段,各部门、各科室按照评审工作计划及安排,积极认真地将各项工作落实到位。


    一、9月评审工作完成情况

    (一)根据评审标准,医务部、护理部、公卫院感、后勤部、保卫科、设备器材科、科教科、病案科规范了《科室**质量自查记录表》,并下科指导科室落实自查,完善记录。

    (二)医务部组织科室完善了疼痛科、新生儿科诊疗科目申报材料,已提交市卫健委。

    (三)医院已向市卫健委提交“申报三级乙等综合医院评审”请示。

    (四)营养科筹备小组文件已下发,科室筹建、人员进修培训等相关工作按要求推进落实。

    (五)按质量持续改进要求,结合绵阳市卫健委转发的《2019年绵阳市“质量月”活动工作方案》的通知要求,组织全院开展“质量月”相关活动。

    (六)《应急预案》书已下发全院各科室,要求科室组织培训学习及相关应急演练。

    (七)《评审应知应会》已完成修改、审核,10月下发。

    (八)9月部门/科室整改计划完成情况:医务部、设备器材科、党办、病理科、康复医学科整改计划内容多,有部分整改事项未完成,督促部门列入10月-11月继续整改落实。

    (九)各部门按照评审标准要求,认真落实下科督查监管职责。

      (十)全院各部门/科室按要求完成质量改进PDCA案例共56份。

    (十一)各科室按要求组织评审专题学习(制度、职责、应急预案、评审条款、法律法规等)。

     (十二)评审办下科抽查培训学习效果,查看培训记录。

    二、评审相关工作推进

    (一)医务部按照“三基三严”培训计划,组织全院医师进行理论知识及技能操作考核,通过考核进一步提高医师业务技术水平。

    (二)院领导深入科室,开展行政查房。

    (三)保卫科组织全院进行消防和安全保卫应急演练。

    三、下一步评审工作计划

    (一)组织各部门书写评审申请材料。1.医院评审申请书:包括医院基本情况、等级沿革、申请理由、评审目的、支持条件、工作计划、已开展的工作、取得的成效及存在的问题等;2.每年度医疗、质量、效率、安全等情况报表;3.医院运营管理等情况报表;4.根据国家卫生计生委《医疗机构基本标准(试行)》和相应医院评审标准,开展的不少于6个月的医院自评报告和医院自查评定表;5.接受卫生计生行政部门及其它有关部门检查、指导及整改情况;6.上级主管部门对医院目标考核情况;7.医院及其干部职工因重大违纪违规接受处理情况;8.其他相关材料。

    (二)购买《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》书下发,各部门、科室要对照《医院评审标准实施细则(2018 年通用版)试用稿》(电子版之前已下发)组织员工学习、解读,认真规范落实评审标准要求的各项工作。

    (三)结合评审要求,各部门、科室每周要有计划组织评审专题学习(制度、职责、应急预案、应知应会、法律法规、相关专业的标准/指南/规范等),有记录,定期抽查考核员工学习效果。

    (四)各科室每月按要求落实各项质量自查,查出问题及时整改,完善自查记录。职能部门要下科检查、指导科室开展自查工作。

    (五)职能部门每月落实下科督查、监管、指导职责,查出问题及时反馈科室并督促整改,追踪整改效果,完善监管记录。

    (六)对评审领导小组会议讨论决议的事项,各指定负责人要及时推进相关工作,评审办定期追踪落实情况。

    (七)各部门、有单独条款的科室:1.对照《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》认真开展自评工作。2.对需要领导小组协调解决的事项,将问题及建议方案及时提交。3.认真梳理D条款、C条款,制定2011版整改提升计划。4.结合“2011版三级标准”和“2018版通用版标准”,有计划整改、推进各项工作,完善各条款支撑材料,评审办拟安排明年1月-4月组织人员对各条款的支撑材料进行审核。

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